脳梗塞

脳の血管が閉塞する(詰まる)ことによって酸素や栄養素の供給が途絶え、その血管が流れる領域の細胞が障害をうける状態です。脳血管障害の60％を占め、脳血栓と脳塞栓があります。

■アテローム血栓：主幹動脈（太い動脈）が閉塞する大きな梗塞です。安静時や睡眠時に多く発症し、症状は階段状に進行します。（好発部位：中大脳動脈、内頸動脈、椎骨動脈、脳底動脈等）
■ラクナ梗塞：主幹動脈から出る細い動脈(穿通枝)領域に発生する1.5cm未満の小さな脳梗塞です。（好発部位：中大脳動脈、前大脳動脈、後大脳動脈から直接枝わかれする細い血管）
■BAD：複数の穿通枝の障害です。ラクナ梗塞より大きい1.5cm以上の脳梗塞になります。

脳以外の血管や心臓に発生した血栓が引き起こす脳梗塞です。多くは心房細動などの不整脈、心臓弁膜症や卵円孔開存などの心疾患が原因となり、発生した血栓が脳の血管に流れて着いて血管を閉塞させます。日中活動時に多く、突発性に発症することが多いです。比較的大きな脳梗塞が発生します。

脳梗塞の症状ですが、通常あまり頭痛はありません。脳梗塞を起こした脳の部位と梗塞巣の大きさで異なる症状が出現します。大脳に発生した場合では麻痺(手足が動かない)や感覚障害、失語(言葉がうまくしゃべれない、理解できない)、視野の異常といった症状が出現します。小脳に発生した場合ではめまいやふらつきなどの症状が出現します。大きな脳梗塞や脳幹に発生した脳梗塞では、意識障害が急速に進行することがあります。

脳梗塞の検査ですが、まずはCTやMRIなどの画像検査が重要です。画像検査で脳梗塞が疑われた場合は、血管の閉塞部位や原因を調べるために、血液検査や超音波検査を行っていきます。必要に応じて脳血管のｶﾃｰﾃﾙ検査まで行います。次に説明します血栓の溶解や機械的な回収が可能かどうかを判定する為には、全ての検査を迅速に進めて行く必要があります。

症状が出現して4.5時間以内の超急性期であればtPA（ｱﾙﾃﾌ゚ﾗｰｾ゙）による血栓溶解療法が可能かを検討します。続いて大きな血管の閉塞であれば、ｶﾃｰﾃﾙを使った機械的な血栓回収療法が可能かを検討します(図1, 2)。いずれの治療も脳出血などの合併症を引き起こす可能性がありますので、慎重に適応を検討する必要があります。それ以降の治療としては、ｱﾙｶ゙ﾄﾛﾊ゙ﾝやｵｻ゙ｸ゙ﾚﾙなどの抗血栓薬の点滴やｴﾀ゙ﾗﾎ゙ﾝなどの脳保護薬の点滴を行います。脳梗塞の範囲が広く、脳浮腫が高度の場合はｸ゙ﾘｾｵｰﾙやﾏﾝﾆﾄｰﾙなどの抗浮腫薬を点滴し、必要に応じて減圧開頭術を行う事もあります。

左内頸動脈閉塞に対する血栓回収術の術前MRI・MRA

左内頸動脈閉塞に対する機械的血栓回収術の術中所見

脳血栓に対して抗血小板薬（ｱｽﾋ゚ﾘﾝやｸﾛﾋ゚ﾄ゙ｸ゙ﾚﾙ、ｼﾛｽﾀｿ゙ｰﾙ）の内服や脳塞栓症に対し抗凝固薬（ﾜｰﾌｧﾘﾝなど）を内服します。特に心原性脳塞栓症の原因として最も多い非弁膜症性心房細動に対しては、近年DOAC(ﾌ゚ﾗｻ゙ｷｻ、ｲｸ゙ｻ゙ﾚﾙﾄ、ｴﾘｷｭｰｽ、ﾘｸｼｱﾅなど)と呼ばれる新しい抗凝固剤が開発され非常に有用です。
脳梗塞の予防的な手術としては、頸部内頸動脈狭窄症に対し、頸動脈内膜剥離術（CEA）や頸動脈ｽﾃﾝﾄ留置術（CAS, 図３）が行われることがあります。頭蓋内動脈狭窄症に対しては、頭蓋外･頭蓋内動脈ﾊ゙ｲﾊ゚ｽ術（STA-MCAﾊ゙ｲﾊ゚ｽ術など）を行う事があります。