診断書・証明書等について

1.診断書書式（保険会社所定の書式など、特に所定の書式がない方は病院の書式で作成いたします）

2.診察券

1.本館1階外来総合受付にある文書申込書をご記入いただきます
2.申込み内容を確認し、文書申込書と診断書書式（保険会社所定の書式など特に所定の書式がない方は病院書式で作成いたします）をお預かりします
3.お渡しはお申込みから約２週間程度いただいております
4.出来上がった診断書などは郵送いたします。お申込みの際に、別途郵送料をお支払いいただきます
※診断書などには病名など様々な個人情報が記載されいているため、郵送をご希望の場合はレターパックをお勧めしております。
　普通郵便での発送を希望され、万が一お手元に届かなかった場合、当院では責任を負いかねますのでご了承ください
※レターパックは、本館１階売店で販売しております
5.診断書などの受け取りにご来院いただく場合はお申し出ください。
　受け取り時にご用意いただくもの
　

受取がご本人の場合	【1】文書交付願い　【２】診察券または身分証明書
代理人の場合	【1】文書交付願い　【２】委任状および代理の方の身分証明書
ご遺族の場合	【1】文書交付願い　【２】窓口に来られる方の身分証明書

※身分証明書は、運転免許証、マイナンバー等顔写真付きのものをご用意ください
※発行予定日までにできない場合がありますので、お問い合わせの上ご来院ください

1.診断書などを受領後、患者さんの要望などにより記載内容を訂正、再発行することはできません
2.疾患の内容によっては診断書などが複数枚におよぶ場合があります
3.診断書など作成にあたり、必要事項を確認するために改めて診察を受けていただくことがあります

※お渡しはお申込みから約２週間程度いただいております

文書名	金額	文書名	金額
診断書	4,400	傷病手当支給申請書（職安用）	2,200
医療証明書（生命保険会社）	7,700	傷病証明書（職安用）	2,200
英文診断書	8,800	症状調査票・文書照会	11,000
年金診断書（現況届含む）	7,700	診療録開示手数料	5,500
受診状況等証明書	3,300	指定難病臨床調査個人票	4,400
身体障害者診断書・意見書	7,700	介護保険主治医意見書	負担無
傷病手当金請求書	負担有	訪問看護指示書	負担有
労災診断書（7号）（16号の5）	負担無	特別訪問看護指示書	負担有
労災診断書（10号）（16号の7）※1	4,000	訪問リハビリ指示書	負担有
労災休業補償（8号）（16号の6）	負担無	マッサージ同意書	負担有
死亡診断書（病院様式）	3,300	おむつ・ストマ使用証明書	550
死体検案書（市町村用）	4,400	CD-ROMコピー代	2,200
更生医療（自立支援）意見書	負担無	その他証明書（意見書）	2,200
自動車損害賠償診断書/明細書	11,000	その他証明書（意見書）	5,500
自動車損害賠償後遺症診断書	6,600	肝炎治療受給者証交付申請書（新・更）	4,400

※1のみ非課税