施設概要
厚生労働大臣が定める掲示事項
Ⅰ.当クリニックは、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
Ⅱ.個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書の発行について
当クリニックでは、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書（外来医療費明細書）を無料で発行しております。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されておりますので、その点をご理解いただき明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。
Ⅲ.夜間・早期等加算について
以下の時間帯に受付された場合は、診療時間内であっても、『夜間・早期等加算』（50点）の
取り扱いとなりますのでご了承ください。
※土曜日 12：00～
Ⅳ.一般名処方について
・一般名処方加算
後発医薬品があるお薬については、患者様へご説明の上、商品名ではなく一般名（有効成分の名称）で
処方する場合がございます。
Ⅴ.医療情報の活用について
・医療情報取得加算
・医療DX推進体制加算
・在宅医療DX情報活用加算
当クリニックは質の高い診療を実施するため、オンライン資格確認や電子処方箋のデータ等から
取得する情報を活用して診療を行っています。
Ⅵ.情報通信機器を用いた診療について
・情報通信機器を用いた診療（情報通信）
（オンライン診療・オンライン医学管理料）
情報通信機器を用いた診療は、初診の場合でも提供可能ですが、向精神薬の処方は行いません。
患者様一人ひとりの安全と健康を第一に考え、質の高い医療サービスを提供することをお約束します。
Ⅶ.在宅医療情報連携について
・在宅医療情報連携加算
（在医総管・施設総管・在宅がん医療総合診療科）
患者さん同意の上、患者さんの治療やケアに関する情報等を連携機関と常時共有しています。
Ⅷ.施設基準等に係る届出について
施設基準
| 基本診療料 |
|---|
|
| 特掲診療料 |
|---|
|
保険診療適用外負担に関する同意
療養担当規則の療養の給付に直接関係のない保険外負担について、当クリニックでは下記項目に
ついて、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
| 医科に関する項目 | 金額 | 医科に関する項目 | 金額 |
| おむつ・ストマ使用証明書 | ￥550 | 労災診断書（10号）※ | ￥4,000 |
| フイルムコピー（RI・一般） | ￥550 | 証明書（生命保険） | ￥5,500 |
| フイルムコピー（MRI・CT） | ￥770 | 損害保険診断書 | ￥5,500 |
| CD-ROMコピー | ￥1,100 | 年金診断書（厚生・国民） | ￥5,500 |
| 傷病手当支給申請書（職安用） | ￥2,200 | 症状調査票・照会書（生命保険） | ￥5,500 |
| 傷病証明書（職安用） | ￥2,200 | 保険会社面談料 | ￥5,500 |
| 通院・退院・在院証明書 | ￥2,200 | 医療証明書（診断書） | ￥5,500 |
| その他証明書（意見書） | ￥2,200 | 自動車損害賠償後遺症診断書 | ￥5,500 |
| 診断書（病院様式） | ￥3,300 | 診療録開示手数料 | ￥5,500 |
| 自動車損害賠償診断書 | ￥3,300 | 英文診断書 | ￥8,800 |
| 自賠責診療報酬明細書 | ￥3,300 | 予防接種（インフルエンザワクチン）※ | ￥4,000 |
| スポーツ・ホームヘルパー用診断書等 | ￥3,300 | ※非課税対象（※以外は消費税を含んだ金額です） | |
| 自由診療 | 金額 |
| ED（Erectile Dysfunction） | ￥5,500 |
個人情報保護方針
当クリニックは、当クリニックが保有している患者さん・その他関係者の個人情報について、
個人情報に関する法令及びその他の規範を遵守することを宣言いたします。