社会医療法人 原三信病院
救急外来24時間受付
092-291-3434

施設概要

厚生労働大臣が定める掲示事項

Ⅰ.当クリニックは、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

Ⅱ.個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書の発行について

当クリニックでは、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書(外来医療費明細書)を無料で発行しております。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されておりますので、その点をご理解いただき明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。

Ⅲ.一般名処方について/ジェネリック医薬品の処方と医薬品供給体制について

  •  一般名処方加算

  後発医薬品があるお薬については、患者さんへのご説明の上、商品名ではなく一般名(有効成分の名称)で
  処方する場合がございます。

  • ジェネリック医薬品の処方と医薬品供給体制について

  〇当クリニックでは、厚生労働省の方針に従い、ジェネリック医薬品(後発医薬品)を積極的に採用しております。
   そのため、当クリニックで処方する薬剤はジェネリック医薬品となる場合がございますので、
   ご理解いただきますようお願いいたします。

  〇現在、一部の医薬品で十分な供給が難しい状況が続いております。
   必要な医薬品を確保するよう努めておりますが、状況によっては医師の判断の下
   ●同一成分または同一薬効医薬品への変更
   ●処方日数の変更
   ●治療計画などの見直し
   などの対応を行う場合がございます。その際は十分な説明を行います。
   ご理解、ご協力のほど宜よろしくお願いいたします。

Ⅳ.先発医薬品のある先発医薬品(長期収載品)の選定療養について

  • 後発医薬品(ジェネリック医薬品)があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、
    特別の料金をお支払いいただきます。
  • この機会に、後発医薬品の積極的な利用をお願いいたします。


・後発医薬品は、先発医薬品と有効成分が同じで、同じように使っていただけるお薬です。
・先発医薬品と後発医薬品の薬価の差額の2分の1相当を、特別の料金として、
 医療保険の患者負担と合わせてお支払いいただきます。
・先発医薬品を処方・調剤する医療上の必要があると認められる場合等は、特別の料金は要りません。

Ⅴ.医療情報の活用について

  • 電子的診療情報連携体制整備加算

 当クリニックは質の高い診療を実施するため、オンライン資格確認や電子処方箋のデータ等から取得する医療情報を活用して診療を行っています。

Ⅵ.情報通信機器を用いた診療について

当クリニックでは、オンライン診療において電子処方箋システム等の情報通信機器を活用し、最新の薬剤情報や重複投薬等の安全チェックを行える体制を整えています

  • 初診の場合でもオンライン診療は提供可能ですが、安全管理上、向精神薬の処方は行いません。
  • 厚生労働省の指針に基づき、適切なオンライン診療体制(指針順守のチェックリスト)を整備・遵守しています。 
    患者さん一人ひとりの安全と健康を第一に考え、質の高い医療サービスを提供することをお約束します。

 

Ⅷ.施設基準等に係る届出について

施設基準

当クリニックは、地方厚生局長に以下の施設基準の届出を行っています
基本診療料
  • 明細書発行体制等加算
  • 電子的診療情報連携体制整備加算
  • 情報通信機器を用いた診療(情報通信)(オンライン診療・オンライン医学管理料)
  • 外来感染対策向上加算
  • 一般名処方加算
特掲診療料
  • がん治療連携指導料
  • がん性疼痛緩和指導管理料
  • 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に掲げる遠隔モニタリング加算
  • ニコチン依存症管理加算
  • プログラム医療機器等指導管理料
  • 外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)1初診時(賃上取組)
  • 外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)2再診時(賃上取組)
  • 物価対応料1(外来・在宅物価対応料)(初診時)イ
  • 物価対応料1(外来・在宅物価対応料)(再診時)ロ
2026年1月1日現在

保険診療適用外負担に関する同意

療養担当規則の療養の給付に直接関係のない保険外負担について、当クリニックでは下記項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。

医科に関する項目         金額 医科に関する項目   金額  
おむつ・ストマ使用証明書 ¥550 症状調査票・照会書(生命保険) ¥5,500
フイルムコピー(RI・一般) ¥550 保険会社面談料 ¥5,500
フイルムコピー(MRI・CT) ¥770 医療証明書(診断書) ¥5,500
CD-ROMコピー ¥1,100 自動車損害賠償後遺症診断書 ¥5,500
傷病手当支給申請書(職安用) ¥2,200 診療録開示手数料 ¥5,500
傷病証明書(職安用) ¥2,200 英文診断書 ¥8,800
通院・退院・在院証明書 ¥2,200 予防接種(インフルエンザワクチン) ¥4,000
その他証明書(意見書) ¥2,200 予防接種(新型コロナウイルスワクチン) ¥16,000
診断書(病院様式) ¥3,300 予防接種(帯状疱疹・生ワクチン) ¥8,800
自動車損害賠償診断書 ¥3,300 予防接種(帯状疱疹・組換えワクチン) ¥22,550
自賠責診療報酬明細書 ¥3,300 MRワクチン(麻疹・風疹混合ワクチン) ¥10,186
スポーツ・ホームヘルパー用診断書等 ¥3,300 麻疹ワクチン ¥6,583
労災診断書(10号)※   風疹ワクチン ¥6,583
証明書(生命保険) ¥5,500 ムンプスワクチン ¥6,583
損害保険診断書 ¥5,500    
年金診断書(厚生・国民) ¥5,500 ※非課税対象(※以外は消費税を含んだ金額です)
自由診療 金額
ED(Erectile Dysfunction)初診※1 ¥22,000
ED(Erectile Dysfunction)再診※2 ¥5,500

※1:診察および必要な検査のみを行います。検査結果を確認したうえで治療方針を決定するため、初診当日の処方はありません。
※2:診察のみの費用です。お薬が必要な場合は、薬代を調剤薬局にて別途お支払いいただきます。
※3:現在、麻疹ワクチン、ムンプスワクチンは供給停止となっております。

2026年7月1日現在

ベースアップ評価料について

産業全体で賃上げが進む中、医療現場で働く方々の賃上げを行い、人材確保に努め、良質な医療提供を続けることができるようにするための取組みです。 

  • 看護職員等の医療現場で働く方々の賃上げを実施するため、2025年6月よりベースアップ評価料を算定しています。
    このベースアップ評価料による患者さんの診療費の上乗せ分は、医療現場で働く方々の賃上げに全て充てられます。

ご理解くださいますよう、お願いいたします。

個人情報保護方針

当クリニックは、当クリニックが保有している患者さん・その他関係者の個人情報について、個人情報に関する法令及びその他の規範を遵守することを宣言いたします。