骨髄異形成症候群

骨髄異形成症候群(MDS)は、骨髄中にある造血幹細胞レベルでの異常クローンが発生し、正常造血が抑制されることにより、生じてくる病気です。異常クローンよりつくられる造血細胞は寿命が短いものが多く(無効造血)、正常造血の抑制とも合わせて、汎血球減少が生じてくることとなります。更にMDSを起こす異常クローンの中には増殖能力が亢進してくるものもあり、骨髄もしくは末梢血において20%を超えるほどに増殖してくると、急性白血病となります。言い換えると、MDSは前白血病段階としての側面もあることとなります。

MDSの症状は、下記に示すように、① 正常造血を営めない(骨髄不全)、② 白血病の前段階と分けて理解するとわかりやすいと思います。

①骨髄不全

• 白血球減少：感染症を起こしやすくなります。特に好中球数500/μl以下では、非常に抵抗力（免疫力）が低下しており、真菌（カビ）や口腔内・腸内の細菌によっても発熱を生じてくることになります。
• 赤血球減少：いわゆる貧血のことです。ゆっくりと進行してくるため、自覚症状には乏しい場合が多いですが、ヘモグロビン（Hb）値7.0g/dl以下になると、倦怠感・立ちくらみなどが生じてくることになります。
• 血小板減少：出血を起こしやすくなります。血小板数5.0万/μl以下では、抜歯や手術を行うと止血困難となり、血小板数1.0～2.0万/μl以下では、皮下出血や歯肉出血、鼻出血といったことを自覚することも多くなります。

②前白血病段階

• MDSの場合にすべて白血病になるという訳ではありませんが、造血幹細胞の遺伝子が不安定なため、異常遺伝子が形成されるようになると、幼若な細胞の増加が止まらなくなることがあります。ある一定の量以上（骨髄もしくは末梢血において20％以上）に幼若な細胞が増えてきた場合が、急性白血病と呼ばれる状態となります。

③その他

• 非常に稀ですが、免疫異常に関連する病態を合併することもあります。

※貧血や出血傾向、感染症が治りにくいといった症状があり、検査にて（多くの場合、2系統以上での）血球減少があった場合に疑われます。最近では、健康診断などで無症状でも血球減少を契機に発見されることもあります。

 

診断や病期判定のために必要な検査を示します。

• 採血検査・・・血計、血清検査、好中球アルカリフォスファターゼ活性（NAP）
• 骨髄穿刺検査（骨髄生検）・・・胸骨や腸骨より採取します。芽球の増加の有無や染色体異常の有無についての確認のためです。

　　　　　　　　　　　　　　　　治療を行った場合には、治療効果判定として行うこともあります。

• 腹部超音波検査・・・肝臓や脾臓の腫大の有無など、他の血球減少をきたす疾患の除外のため行うことがあります。
• ヒト白血球抗原（HLA検査）・・・同種造血幹細胞移植を考慮する際に行います。

骨髄異形成症候群（MDS）は確実な完全治癒は困難な病態です。理論的に完全治癒が期待できるのは同種造血幹細胞移植ですが、発症が高齢な方も多く、副作用を強くともなう同種造血幹細胞移植は実施が困難な場合が多いことも問題点の一つです。多くの場合は「病勢をコントロールしていき、生活に問題がない状況を維持すること」が治療目標となります。

すべてにおいて確立された治療法ではありませんが、欧米では2004年より図1～3のようにリスク群別での治療指針を提案しています。日本では保険適用されていない治療法もあり、実施にあたっては主治医と相談しつつ決定していくことが良いと思います。

具体的な治療法について

• 免疫抑制療法

　いずれも保険適用はありません。異常クローンの免疫学的排除機構を抑制することで、血液細胞の増加をもたらすという治療効果を発揮すると考えられていま　　す。白血病の進展に対する影響については不明です。

a）メチルプレドニソロン（ソル・メドロール）大量療法・・・RAに対し、約30％に有効との報告があります。（Am.J.Haematol.38:1990.p8）

b) シクロスポリン（ネオーラル）・・・ＲＡに対し、約80％有効との報告があります（Br.J.Haematol.100:1998.p304）

c) 抗胸腺細胞グロブリン（ATG）（リンホグロブリン）・・・RAに対し、64％に有効であったとの報告があります。（Br.J.Haematol.99:1997.p699）

• 蛋白同化ホルモン（酢酸メテノロン（プリモボラン））

　再生不良性貧血と同様に有効な例があります。保険適用外です。

• サイトカイン療法

　好中球を増加するG-CSF製剤や赤血球を増やすエリスロポエチン（EPO）製剤の使用で造血回復が期待できます。ただし、治療効果は一過性のことが多く、好中球減少期の感染症治癒を図る目的にてG-CSF製剤を使用することが実際に使用される場合の目的となることがほとんどです。

• 分化誘導療法

　MDSの一つの問題点と考えられている血球分化異常を促進することで、造血回復を期待する治療法です。有効例の報告もありますが、有効率は高いものではありません。

• 化学療法（抗がん剤治療）

　早期から行うことで、白血病への移行を遅らせる効果はありません。芽球が増加してきた場合、それにより造血抑制が生じている場合に状況の改善を図ることを期待して行います

• 同種造血幹細胞移植

　若い方・ドナーが得られる方で、高リスクの患者さんでは積極的に考えてもよいのではと考えられています。しかしながら、治療を行った際のリスクも高い面があり、主治医とよく話し合って検討していただくことが良いかと思います。

• 支持療法

　①感染症を起こしやすい

　抗生剤、抗真菌剤などを使用します。好中球減少期には、G-CSF製剤という好中球を増やす注射を行います。また、好中球減少期間が長くなる場合には、クリーンルーム管理や加熱処理した食事などの注意も必要になってきます。

　②貧血

　ヘモグロビン値7.0g/dl以下では、赤血球輸血を行います。

　③血小板減少

　血小板数2.0万/μl以下では、血小板輸血を行います。

　④その他

　使用する抗がん剤などにより、様々な症状が出現することがあります。それぞれに合わせた対策（治療法）があります。腎機能の状態により、血液浄化療法が必要となる場合があります。